让心跳继续下去

原文来源:MDAUSA
翻译者:钱逸致,荣寅莉
 

让心跳继续下去
修正在肌肉萎缩症上的心脏护理
心电图是一种无痛检测,将导线粘在胸上,有关心律的信息将会被传输到电脑上。
心电图技师LEE PILLOW 在图森的大学医务中心里检测JARROD HOLLY (13岁),他患有杜兴肌萎缩症.图由JEFF SMITH摄,
文/MARGARET WAHL
在十一月一号,在《CIRCULATION》中出现了一篇来自美国心脏协会有些不寻常的文章。不像大多数《CIRCULATION》中的报告那样论述一些常见的心血管疾病,如心脏病,中风和胆固醇的控制,它着重于治疗与杜兴肌萎缩症有关的心脏疾病。
据估计,带有DMD的人中百分之九十五以及至少有百分之九十带有BMD的人会产生心脏病。同时,百分之十至十五感染DMD的年轻人死于心脏问题。
在十二月,美国儿科协会在它的期刊《PEDIATRICS》中发布了一个关于在杜兴肌萎缩症方面的心血管治疗推荐信。由辛辛那提儿童医院医疗中心儿科心脏病专家LINDA CRIPE带领的研究团队对医生们强调说,在照料那些带有DMD和BMD的病患以及那些萎缩症的人,心脏问题是应该被更多考虑的。
死亡审判变老了
在《CIRCULATION》的文章中,休斯顿医疗协会中各个研究人员,经过BAYLOR医学院以及德克萨斯儿童医院的儿童心脏病专家JEFFREY TOWBIN编排,,按照TOWBIN的要求,公布了他们从就诊于从休斯顿MDA诊所到心血管诊所的62个携带DMD的孩子和七个带有BMD的孩子研究获得的报告,关于他们是否会有任何心脏损伤的症状。
通过心电图(超声波心脏成像研究),在六十二个孩子中,三十一个最终发展成了心脏畸形。这些情况发生的平均年龄是十五岁,尽管有些孩子才十岁。
两位病患的数据遗失了,但TOWBIN和他的同事们还是在2005年做了报告,在二十九名孩子中有二十七名(93%)的心脏肌肉疾病得到了改善并且二十九名中的两名显示出在他们平均三年的研究中没有再恶化。到研究的最后,十九个孩子(十六个携带DMD三个携带BMD)有的有着正常的心脏大小,有的拥有正常的心脏功能,有些人两者皆备。
不象大多数患有肌肉萎缩症的孩子们,休斯顿的病人们在他们出现心脏病症状前,诸如呼吸急促或在凉爽的环境下出汗,就到心脏病专家那儿就诊。
一旦他们的心脏出现了心肌症,他们就会用一种血管凝缩素酶(ACE)抑制剂来治疗。那些没有在三个月里恢复的人要接受再一次BETABLOCKER的药物治疗。这些同样是治疗那些患有心肌症,但没有肌肉萎缩症的病者的方法。
两种药物治疗都有意于降低对心脏所造成的损害。ACE抑制剂中断了心血管紧缩,使得血压增加并保持血液流畅。当来自神经系统的信号到达了BETA感受器上,BETA BLOCKERS阻隔了讯号,这种药物能加快心率。
TOWBIN满足于结果。他说:同几年前相比,事情可是大不一样。
当他在1989年成为了BAYLOR学院教职员工的一员,在休斯顿地区的神经学者常给他看一些带有DMD和BMD的病患,偶尔还有一些其他的肌肉萎缩症的病患供他评估。病患的年纪从十六岁到十九岁不等,并且有着心脏病晚期的不良征兆的症状。
他说,我发现我自己被要求看一些因为出汗和呼吸急促而被送来做心电图的病人。我会被叫去看一个病人的心脏,然后我肯定他看上去很可怕,于是试图照顾病人。但没有什么能做的。过不了多久,就在告诉人们他们就快死了的时候我慢慢变老了。
(照片下)儿童心脏病专家JEFFREY TOWBIN在德克萨斯儿童医院里说 带有MD的孩子在他们有心脏病症状前需要定期的检查。
监测控制及药物治疗
在北方,芝加哥大学的ELIZABETH MACNALLY看到了在照料方面相似的演变。作为一名成年人心脏病专家,她看到比起带有DMD或BMD的病人,更多人患有LIMB-GRIDLE,MYOTONIC和Emery-DREIFUSS MD。但她说,原则是一样的。
MCNALLY 说:我在治疗带有MD的心肌症用的方法和我治疗不带有MD的心肌症的方法是一样的。我没觉得是否带有肌肉萎缩症的心肌症有什么不同,除非你想确定这里是不是有个好的肺病专家。这还不如去关心另一个心肌症病人。
在我的观点看来,SARCOGLYCAN基因突变【一种导致一些LGMD情况的原因】,或者如果你有一种DYSTROPHIN突变,【导致DMD和BMD的原因】,你就有心肌症的危险。并且你需要严密的监控。如果有任何心脏增大或功能降低的迹象,你需要进行药物治疗。
MCNALLY在治疗MD患者时同样在用完BETA BLOCKER之后开出ACE抑制剂的处方。
她有时会加一些其他药,比如螺旋内酯甾酮,  用来抵抗血液的流畅,接下来,她逐渐对近些年来成为现实的可植入的电子设备的积极作用有了印象。
没有次要的
在MCNALLY考虑治疗她带有心脏疾病的MD患者的因素中,与MD相关的心肌症与MD无关的心肌症的交迭是值得考虑的,也就是在过去几年中出现的分子生物学。
从1997就做MDA报告来研究分子及细胞方面的肌肉萎缩症的MCNALLY说,早在1981年当她还是在纽约的BARNARD学院的学生时,她就对心脏及肌肉感兴趣。
从那以后,她成为了研究小组的一员,研究阻凝蛋白,观察在肌肉蛋白质中的基因分裂是否会导致肌肉萎缩症。他们发现他们并不会导致MD,但发现许多在各种阻凝蛋白的基因分裂会导致心肌症。
其他的蛋白质会导致两者的失调。比如说,MYOTILIN和TITIN蛋白质,当他们分裂时,会导致LIMB-GIRDLE MD。但他们同样在不携带MD的心肌症患者体内被发现。
在最近几年,关于分裂时会导致DMD或BMD的DYSTROPHIN基因的调查揭示了唯一的不包含骨骼肌肉的心肌症的案例。那是由于DYSTROPHIN基因的突变。一种有感染性的心肌症,是由于柯萨奇病毒侵袭了心脏,导致了病毒破坏了DYSTROPHIN的蛋白质。
(图下)承认心脏病专家ELIZABETH MCNALLY 在芝加哥大学说与MD相关的心肌症应该像治疗不带MD的心肌症一样治疗。
自从1999年,科学家发现了多例因基因LIMIN A 和LAMIN C的蛋白质(它是相同的基因,就是人们所知的LAMIN  A/C)突变而导致的心肌症和其他心脏病的案例。LAMIN A/C的突变会导致单独的心脏疾病,或者是伴有EMERY-DREIFUSS 或者LIMB-GIRDLE MD。
从中,我们获得的信息是并不一定只有衰弱的骨骼肌肉或者甚至虚弱的呼吸肌肉也会导致不正常的心跳或者心肌症。这些失调可能是因为一个心脏肌肉的蛋白质的突变。这个新的发现开始让医生改变了他们对与MD有关的心脏疾病的看法。
JEFFREY TOWBIN说,当我在接受训练时,我的概念是心脏肌肉萎缩症的部分可能是最仅次于隔膜的异常和呼吸问题。随着分子遗传学的发展,人们意识到心脏同样是导致这一切的原因之一,那些问题又可能会导致心脏本身的不正常。这点改变饿人们的态度。
TOWBIN的研究,另外还标出了帮助DMD和BMD患者的心肌症治疗的标准。并且暗示某些DYSTROPHIN基因的突变比起其他的因素更容易导致心脏问题(尽管还未被证实)。
研究发现因突变而影响的DYSTROPHIN基因,剧我们所知的EXONS 12以及从EXONS 14到EXONS 17,以及在从EXONS 31到EXONS42的突变似乎尤其与心脏疾病有关。那些在EXONS51或EXONS52突变的孩子因他们的MD而导致心脏病的危险就比较小。
(图下)1.一个男孩正在接受监控
        2.一个男孩正在接受监控
        3.一台监控器
            4.监控器记录了一个人24至48小时正常活动时的心跳频率。粘在JARROD胸上的导线将信息传输到一台非常小的电脑上。
关心病菌携带者
TOWBIN和其他心脏病专家担心女性带有X-LINKED形式的肌肉萎缩症患者的高发心脏病。X-LINKED MD包含了DUCHENNE,BECKER和一种形式的EMERY-DREIFUSS MD,那些是由错误的X染色体基因所引起的。
不像大多数基因是成对出现在两性中并且一生充满了活力,X染色体基因在女性体内成对出现,并在男性体内仅仅存在一条。女性通常不得与X-LINKED的疾病,至少不会是很严重的病况。因为他们的第二条X染色体通常会保护他们免于在其他X染色体上的突变。
但是X染色体的一些表现是与其他染色体很不一样的。在每个细胞里,只有一个X上活跃的。在我们通常称为X失活的过程中,在许多X里任意的一个X会失活。
所以在DMD的携带者中,比如说,任意的一次机会可能使大半的产生DYSTROPHIN的X染色体失活,在肌肉细胞里留下大量的不产生DYSTROPHIN的X染色体。
一些DMD或BMD携带者有着从轻到重的DYSTROPHIN不足并且有时甚至有真正的肌肉萎缩症。X-LINKED EMERY-DREIFUSS的携带者可能同样有着大量的不能产生一种叫EMERIN的被心脏和骨骼肌肉所需要的蛋白质的X染色体。
医生发现,X-LINKED MD携带者的心脏在跳动时格外地吃力。原因还没有被完全弄清楚,但需要利用在心脏和骨骼肌肉的细胞解剖上的不同来做个好的解释。
骨骼肌肉细胞是有着几个细胞核的长纤维。(他们开始是单细胞,然后融合合成了纤维)所以,一半甚至一半不到的纤维的细胞核组成了DYSTROPHIN 或者EMERIN,它大概足够骨骼细胞来运行。
但心脏肌肉细胞不是长纤维。他们是有着一个细胞核的短纤维。如果仅仅百分之五十的心脏细胞核可以产生DYSTROPHIN 或EMERIN,那么这以为这一些百分之五十的心脏细胞没有或有这不正常的蛋白质。增加心脏所需的持续的收缩,那么你就会有一份病菌携带者的心脏病的处方。
TOWBIN说,女性发作的年龄要比孩子来得晚得多。疾病的发展情况和严重程度都要比孩子来好些。但如果你是一个病菌携带者,你需要知道你是否携带了它。
他还说,人们会分不清年纪的增长和心脏病,尤其他们没有意识到他们会有麻烦的可能性。当他们去商场时,他们会觉得呼吸急促或者疲劳。再或者他们只是觉得无聊。
典型发生的情况是,比方说,一个五十三岁的作为母亲的病菌携带者,她在爬楼梯时觉得吃力并且呼吸急促。她会说,我已经五十三岁了,我变老了。这是不对的,他们可能已经有了大毛病了。
TOWBIN和其他人建议常规的心脏检查,同时,如果有必要,携带X-LINKED MD的人要接受治疗。
谁需要去纤颤器?
当医生考虑肌肉萎缩症的心脏病时, 他们通常首先认想到的是心肌症, 或心脏肌肉疾病。 如果他们是专家的话,他们也许也想到膨胀的心肌症,其最常见的是带有MD的形式。
膨胀的心肌症描述了当心肌层,特别在左心室(偏下的心室)退化和下垂时会发生什么。 因此虽然它看起来更大了(在膨胀后),但在起一个泵的作用时,它比正常大小的心脏来得虚弱并且不那么有效率。
心肌症的另一个主要类型称肥大型。这个名称描述了肌肉层增大的一个情况,作为一个顶部的机制,当它变厚时,它阻碍了充足的血液进入的心室。
但心肌症不是MD对心脏造成的唯一影响。一些MD,例如NYOTONIC和EMERU-DREIFUSS,虽然他们能同时导致心跳不规律和肌肉衰弱,但前者往往多于后者。
心脏的收缩, 或者“跳动”是被一个通过专门的传导组织,像电流一样的信号所控制的。正常的血液流动是从右上的心室(右心房)上一个特殊的点再通过偏上的心室(右心房)与偏下的心室(左心室)两者连接的一个特殊的点。
但是在MYOTONIC MD(在19号染色体,有时在3号染色体)以及在EDMD(X-LINKED和LAMIN A/C相关的形式),专门的传导组织明显受到了疾病的侵袭。
结果可能是传导的过失,意味着一些或者所有的信号都没有通过原本应该从心房到心室的路径,结果或者是心率不齐,意味着心跳太快,或太慢,或不稳定。
ELIZABETH MCNALLY看到了许多病患有着LAMIN混乱以及心脏病。有时,她说,在他们外在表现的唯一不同就是关节挛缩,这是EMERY-DREIFUSS MD的特征,另外,时而有,时而无的关节挛缩这更多是LGMD的特征。
幸运的是,她说,在过去的几年中,已经看到了许多新的电子设备种类的发展,超过了标准的起博器。有的叫做PCD,是踱步心脏去纤颤器,把它和起博器连接,就能将快的心率放慢到一个正常的心率。
MCNALLY说,我不确定患者是否真的介意你是把他们的病称为LIMB-GRIDLE还是EMERY-DREIFUSS。但是他们确实在危险中。如果他们是一个LAMIN患者,他们会希望他们的心脏可以被定期地展现出来。(这种展现通常包括一个定期的经过时间安排的心电图以及心率的监控【通过HOLTER监控器】,每次长达24到48小时,来测量心脏内部的传导以及做个超声波图来评估心脏如同泵的作用)。
MCNALLY说,我们都非常清楚,LAMIN突变加大了你有心率不齐的危险,不论心跳是慢是快。所以,设备的植入需要为那些病患考虑。
有时候,心率不齐可能会在心脏真的看上去很糟之前发生。换句话说,你可能会有突然死亡的危险尽管当时你的心脏看上去还不错。如果你被诊断出有LAMIN突变的话,你最好要确定你有一个很好的知道自己正在处理什么问题的心脏病专家。
MCNALLY说,很好的区分由于传输组织的破坏而导致的传输问题和因为心肌症而导致的传输混乱变得不再重要,既然现在有了同时可以治疗两者的设备。
她在谈及带有EDMD的病患时说,可能会有对专门的传输系统的直接损伤,或者是来自有创伤部位的心脏肌肉的信号中断。我们不可能总能说出差别。总有很多交迭的问题。既然我们现在用去纤颤器来治疗它,我不确定它能带来多大不同。现在我们真正在谈论的是谁需要去纤颤器,而谁不需要。
超越起博器
另一个新的发展是心室起博器,这个装置是把一个导线放在左右心房里来确定左右心房是否在一起工作。这种心脏的治疗法被称为RESYCHRONIZATON,能用来治疗一个坏了的心脏作为泵的作用,和由于心肌症和其他原因导致的心力衰竭。
MCNALLY说,如果现在你是一个治疗心力衰竭的医生,并且你要照顾有心肌症的人,你绝对需要一个电生理学家做你的靠山。我们一起来治愈病人。
尽管,大多数与MD有关的心脏问题的根本原因是缺少或心脏肌肉蛋白质的不正常,但呼吸功能也同样在伤害或帮助心脏方面起作用。这两个系统是相互关联的。
TOWBIN说,在一个缺氧或大量二氧化碳的环境下,心脏不得不很吃力地工作,他的许多病人需要用辅助的非侵入性的通气,尤其在晚上,他也认为这样能帮助他们的心脏。
MCNALLY也同样对治疗呼吸方面的MD很热衷。参考了由2004年美国胸科协会发布的对DMD的呼吸的照料指导方法,她说,我很激动,他们为这个列出了指导方法。
在晚上尽可能长地用BIPAP(一种非侵入性的通气方式)来支持肺功能,并在需要的时候进行通风透气,会显著地对保养心脏功能。心脏的右侧不是用来与高压对抗而工作的。它常常面临低压并会很快变得超负荷并损坏。
(图下)心脏病专家ROXANNE ROSS 正在使用一台超声波心动图仪器做一个无痛的测试,仪器将声波被传送到了电脑,并转换成了JARROD的心跳图像。首先,如果你有MD的话你已经有了潜在的心肌症的问题,既是你没有DYSTROPHIN 或SARCOGLYCANS,所以你总是会丢失心脏肌肉细胞。
TOWBIN告诉家长们,一个肌肉萎缩症的诊断应该被翻译成这样的概念:你现在最多只能有三个新医生:神经科专门医师,应该是主治医生,还要肯定的是,他应该口述注意事项;是独白者,并且是心脏病专家。大概就是那个顺序。
到8岁或10岁的时候,一个患有杜心肌营养不良的孩子应该都看过他们了。并且这应该是个常规。家长应该有早发现,早诊断,早治疗的概念,为的是延长病人的生命,丰富他们的生活方式。
肌肉萎缩症对心脏的影响
混乱 心脏病作用 混乱 心脏病作用
Duchenne型营养不良症和Becker肌营养不良症(dystrophin基因变化) 扩张型心肌病有很大的共同性,有激烈的变化 福山先天MD (fukutin变化) 扩张型心肌病可能发生并且可以是激烈的
Duchenne型营养不良症和Becker肌营养不良症的女性载体(dystrophin基因变化) 在危险中为心肌病 先天MD 1C (与fukutin相关的蛋白质变化) 扩张型心肌病共同
Limb-girdle肌营养不良MD 1C(myotilin基因变化) 没有被报导在LGMD, 但一些myotilin缺失与心肌病有关 X连接的Emery-Dreifuss型肌营养不良 心率失常和传导缺失共同
Limb-girdle肌营养不良MD 1C(caveolin基因变化) 未知 X连接的Emery-Dreifuss型肌营养不良的女性载体(emerin基因变化) 10%到20%有心率失常和传导缺失
Limb-girdle肌营养不良MD 2A (calpain 3基因变化) 未知 染色体1的Emery-Dreifuss型肌营养不良MD(lamin AC基因变化) 心率失常和传导缺失共同; 心肌病比X连接的EDMD更具共同性
Limb-girdle肌营养不良MD 2B (dysferlin基因变化) 到目前为止没看见 肌强直性营养不良第一类型(染色体19变化) 心率失常和传导缺失共同; 心肌病可能发生
Limb-girdle肌营养不良MD 2C, 第2, 2E, 2F (gamma, alpha, beta或delta sarcoglycan基因变化) 扩张型心肌病在LGMD 2C, 2E和2F具共同性;可能在LGMD2D 不太剧烈(alpha sarcoglycan基因变化) 肌强直性营养不良第二类型(染色体3变化) 心率失常在20%; 传导缺失可能发生
Limb-girdle肌营养不良MD 2G (telethonin基因变化) 未知 Facioscapulohumeral面肩肱型肌营养不良症MD (染色体4变化) 可以轻微地增加了心率失常的风险或被阻拦传导
Limb-girdle肌营养不良MD 2I (与fukutin相关的蛋白质变化) 扩张型心肌病有很大的共同性 Dysferlin相关的末端MD 到目前为止没看见
Limb-girdle肌营养不良MD 2J (titin基因变化) 没被报导在LGMD, 但一些titin缺失与 心肌病有关 Titin相关的末端MD (titin基因变化) 心肌病可能发生
先天MD 1A (laminin阿尔法2变化) 扩张型心肌病不共同;如果发生,将会很温和 ZASP相关的末端MD (ZASP基因变化) 心肌病偶尔地发生
Ullrich先天MD (胶原6变化) 未知
改编自由Fiona ・ Goodwin和Francesco Muntoni写的《Cardiac Involvement in Muscular Dystrophies: Molecular Mechanisms》,, 肌肉&神经, 2005年11月; 华盛顿大学St. 路易斯神经肌肉主页
给AAP的建议
在12月, 关于心脏病学和小儿科的美国学院的心脏病手术的部分在它的学报出版了它对心脏护理在DMD和BMD和那些dystrophies 前期载体的介绍, 小儿科。 总结如下:
1患者的心脏护理与DMD或BMD应该在诊断的确认以后开始。 患者在心脏病官能不良的管理上应该为评估被提到一位心脏病专家以兴趣和或神经肌肉基因混乱。
2一个全面的心脏病评估应该包括(但不被限制)历史和体格检查, 心电图和超声心动图。 应该给予考虑其他想象研究, 例如磁反应想象(MRI)。
3临床工作者应该知道心脏病官能不良典型的标志和症状可能不是存在由于患者的流动性局限。
4 扩张型心肌病的发展在几年以前通常在心力衰竭症状的发展之前,并且必须辨认在它的最早的起始。
5心脏病官能不良标志和症状应该被治疗。 应该给予考虑对利尿药 (疗程的用途对增量流动性排泄), 血管紧缩素转换酶抑制剂和或β -受体阻滞药的使用
6 应该及时地调查和对待心脏病节奏的反常性。 应该考虑周期性Holter监视。
7 呼吸反常性对心血管官能不良在DMD和BMD贡献。 推荐呼吸反常性的评估和治疗
8完成心脏病评估应该在脊柱侧凸手术或其他主要外科手术之前承担。 应该与患者和家庭详细谈论做法的风险和好处。
9在DMD或BMD患者在手术后期间应该执行心脏病监视在主要外科手术期间,并且应该继续。 具体麻醉的技术和决定关于透气在操作期间应该取决于患者和做法。
10在有严厉心脏病官能不良的病人应该考虑抗凝血疗法(防止血块)。
11在患者关心被体验与DMD或BMD并且是博学的关于这些疾病的临床工作者应该活跃地介入,当患者在一个精心照料设置时治疗。
给DMD家长的建议
1患者在幼儿期应该至少每隔一年定期地被处理以一个完全心脏病评估。
2完全心脏病评估应该逐年开始大约10岁或在心脏病标志和症状起始
给BMD家长的建议
1完成心脏病评估应该开始大约10岁或在标志和症状起始。 评估应该至少每隔一年继续
给DMD和BMD携带者的建议
1 DMD或BMD的携带者应该意识到发展心肌病的风险和被教育关于心力衰竭的标志和症状。
2DMD或BMD的携带者应该涉及到一位在心力衰竭或神经肌肉混乱的治疗上经验丰富的心脏病专家。如果这些标志或症状及早出现,患者应该接受最初的完全心脏病评估在晚青年期或早成年或者在心脏病标志和症状起始
3应该筛选以一个完全心脏病评估在每五年极小值以25到30岁开始的携带者。
4心脏病疾病的治疗相似于对男孩的与DMD或BMD

http://www.mdausa.org/publications/Quest/q132the_beat.aspx

钱逸致翻译

 

 

 

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