神经肌肉疾病的康复治疗

原文来源:MDAUSA
翻译者:galleon;校审:复旦大学,上海华山医院胡永善教授
 

神经肌肉疾病康复治疗 2003-11-25
——格雷戈里·T·卡特  医学博士 1997
    
    对神经肌肉疾病(NMD)患者而言,“康复”的目标是维持运动能力,尽可能优化独立功能,防止机体畸形出现,并且还应包括使患者获得较好的社会适应能力。完整的康复治疗小组最好由多方面的学科人员组成,应当包括医师、护士、治疗师、社会及职业咨询师,还有心理医师等等。治疗前应制订预期目标,尽可能使用不同形式的治疗方法,比如肢体伸展及关节活动度的训练,或必要的外科手术以防止脊柱畸形和挛缩发生,当然支具也可以改善身体移动能力和增强肢体功能。适度负重或有氧运动可改善慢性进行性NMD患者的肌肉力量、心血管功能。而那些患有严重限制性呼吸障碍肺病的NMD病人,此时正压通气往往可以改善患者的呼吸状况,使他们可以更安全,舒服。另一些NMD病人可能有十分严重的心脏并发症,可能需要特别的监护。营养调理,心理疏导以及考虑患者的适应能力都是NMD康复治疗的一部分。医学生物学以及计算机科学的快速发展为患者提供了更好机体功能恢复设备,由此可以使患者得到较高水准的生活质量。

关键词:神经肌肉疾病,康复,机体残障,肌萎缩症,肌病

引言

    尽管如今NMD是还不能治愈但不是不能活的.对于NMD患者而言,“康复”的目的是维持运动能力,尽可能优化其独立功能,防止机体畸形出现,并且还应包括使患者获得较好的社会适应能力。对NMD患者多种临床病征的进行全面治疗是一项艰巨的任务。因此,综合的治疗方案比把治疗任务归于单一方法要有效的多,综合方案一般综合了众多学科治疗专家的意见的优势。

    完整的康复治疗小组最好由多方面的学科人员组成,应当包括医师,护士,治疗师,社会及职业咨询师,还有心理咨询师等等。关于治疗过程,应制订预期目标,尽可能使用不同的治疗方法。机体损伤或残障应严格按照世界卫生组织(WHO)标准进行评估(见表一)。机体损伤评估包括肌肉力量、关节活动度、脊柱畸形、心血管及肺功能以及智商问题。残障评估包括上肢功能、灵活性、心肺适应力、心肺并发症检查以及心理适应能力调查。

表一:神经肌肉疾病导致的机体残障WHO关于人体器官损伤,残疾以及残障标准

脏器 损伤(通常是渐进性的) 残疾              残障(机体障碍)
骨骼肌 爆发力与耐力         活动能力           生活质量,受教育机会
                           上肢功能              工作机会
                           疲劳              社会保障及劣势
骨骼与关节 关节挛缩;脊柱畸形 功能;疼痛或畸形
肺 肺功能                  限制性肺病(RLD);疲劳
心脏 心肌病;传导障碍         心肺适应力;心肺疲劳
中枢神经系统 智商         学习能力;社会心理适应能力
    
    理想的情况应该是这样的,鉴于NMD患者移动问题特别显著,所有关键医疗人员应保持“有诊必应”。大城市内的第三方医疗中心通常可以提供此类服务。这类医疗中心往往是独立诊所或者是由NMD患者组织提供赞助而成立的研究医疗单位中的一个或多个资助的诊所,它们为NMD患者提供医疗帮助,这些组织中就包括肌萎缩症协会(MDA)。支持NMD的研究的政府机构包括国家机体残疾及康复研究协会(NIDRR),它是教育部下属的机构,还包括国家卫生研究所(NIH)。

    神经肌肉疾病的确切诊断是十分严格的,需包括全面的临床电生理诊断研究,通常还应该包括肌肉或神经活检。对于多数疾病来说,通过抽血获得的白细胞或其他细胞组分进行DNA分析在商业上是可行的,而且对疾病确诊是十分有帮助的。

    一旦确诊,病人及其家属应接受全面地疾病教育,以明确疾病可能产生的后果或遇到的困难。然后医师需要制订一项适用于病人及其家属,并能减轻病人痛苦的康复治疗计划。此类计划是基于试验结果的草案,应当鼓励并施行,这不仅使医疗方案更科学化,更重要的是可以给病人带来希望。

主要神经肌肉疾病简介

杜兴肌营养不良,贝克型肌营养不良
  
    杜兴肌营养不良(DMD)和贝克型肌营养不良(BMD)都是X染色体连锁的隐性遗传病,通常影响骨骼肌和心肌。肌张力蛋白是一种处于肌纤维细胞膜下方“格子”中的细胞骨架蛋白,在肌肉收缩时起到稳定细胞质膜的作用。当患有DMD时,该蛋白完全缺失,但对于BMD则是蛋白分子量不正常或该蛋白含量不足。在不稳定的肌细胞膜或损伤的细胞内环境稳态的情况下,这种蛋白不正常的结果就是肌纤维不断恶化和增生直至不再可能修复,而由此肌纤维可造成不可逆转的变化,即由脂肪组织或结缔组织取代之。BMD和DMD的异常基因位于X染色体的短臂上,位置是Xp21。
  
    DMD是儿童时期最常见的神经肌肉疾病,发病率大约在19~95/1,000,000(人),平均估计约63/1,000,000(人)。这种渐进性的肌病几乎是致命的,通常是由于呼吸系统衰竭或心血管并发症而致命。BMD的发病率略比DMD低,大约在12~27/1,000,000(人),平均24/1,000,000(人)左右。BMD和DMD类似,都有肌肉萎缩的症状,但是BMD发作较晚,而且病程相对较长。

肌强直性营养不良

    肌强直性营养不良(MMD)是种常染色体显性的遗传性多系统肌萎缩症,发病率为1/8000(人),通常它是渐进性的,主要表现为末梢肌萎缩和肌强直。与此相关的疾病包括前额脱发,性腺萎缩,白内障,以及心律失常。该病包括两种亚型:后天性MMD(NC-MMD)和先天性MMD(C-MMD)。在MMD患者位于染色体19q 13.3位的一段DNA序列被重复了许多次,这直接导致了染色体特定区域的扩增和不稳定。由于这 “三位一读”的重复突变,缺陷基因就可能在转录复制过程中出现突然跳跃,从而导致疾病在青年时期就会发生并且会有多种严重的病状。C-MMD患者在该染色体部位的编码重复率远高于NC-MMD患者。该重复的编码是CTG(即密码子三核苷酸胞嘧啶,胸腺嘧啶和胍嘧啶)。CTG直接与某种蛋白的产生有关(肌蛋白激酶),该蛋白对于平滑肌、骨骼肌、视觉、头发、大脑以及信使RNA水平降低,蛋白表达有着十分重要的作用。

面肩肱型肌营养不良

    面肩肱型肌营养不良(FSHD)是种慢性渐进性肌病,常染色体显性的遗传性疾病,主要表现为面部肌肉营养不良。由于症状轻微未确诊的病例等因素,该病发病率常难以确定,一般估计约为10~20/1,000,000(人)左右。病变基因位于4号染色体末端,但是确切的DNA测试尚不能进行,除了对一些家族发病的病例进行详细的基因分析,FSHD在临床表现和病程表现方面有着不同的形式,由此可以怀疑它是否具有基因同源性。其他零星的病征可以归结为面肩肱型综合征(FSHS)。

肢带综合征
    
    肢带综合征(LGS),是不同种类肌病的统称,该类肌病具有相似的临床症状。LGS分为五型::儿童隐性常染色体肌营养不良型(ARMDC),迟发型显性常染色体型(ADLO),骨盆股骨型(PF),肩胛臂型(SH),股四头肌型。五种类型的LGS都不“性别歧视”,通常好发于肩胛带或骨盆带肌肉处,发病率并不固定。LGS已不再是疾病分类中的某种特定的疾病,而是被认为是一组主要影响肢带肌肉的肌失调疾病的总称。遗传学研究表明其中的一种病症与15q位染色体有关,另一种则与2p位染色体有关,另外两种严重的病症却和13q12和17q12-q21位有关。13q和17q段染色体缺陷直接导致了与糖蛋白有关的跨膜蛋白异常,有该种异常的病人临床有可能表现的与严重的BMD类似,尽管肌蛋白表达正常。

    显性常染色体迟发型肢带肌营养不良与5号染色体有关,但是它仍有可能在儿童时期发生,并可被认为是Bethlem肌病。骨盆股骨型LGS发病的形式相当多以至于它被认为是非遗传性肌失调仍然存在争论。由于该类疾病种类相当多,因此发病率未见发表。

Charcot-Marie-Tooth 病

    Charcot-Marie-Tooth 病又被称为遗传性运动感觉神经病(HMSN),它是一种非常常见的遗传性神经肌肉疾病,发病率为14~282/1,000,000(人)。至少有八种亚型HMSN:Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ型是典型的Charcot-Marie-Tooth 病。其中Ⅰ型HMSN(神经营养过剩型)是最常见的HMSN,症状为外周运动和感觉神经传导速率显著下降。Ⅱ型HMSN(神经元型)表现为神经轴突明显减少,但是传导速度相对正常。Ⅱ型HMSN没有I型HMSN严重,尽管临床上它难以和I型HMSN区分。Ⅲ型HMSN是种先天性髓鞘缺失神经病,通常幼儿时期就已发病。

    另有一些亚型也是值得注意的。1a型HMSN在17p11.2段上有一段控制外周髓磷脂蛋白22(PMP22)的基因大量复制。目前在一些PMP22基因段发生点突变的1a型HMSN病人体内却没有发现该段基因的复制。1b型HMSN基因错误发生在1号染色体上,同样也是该号染色体上的一段髓磷脂蛋白表达有误。五个家族发病被报到显性常染色体1b型HMSN错误的基因片段位于1q21-23位。另外,显性常染色体遗传的1c型HMSN也曾有过报道,其错误基因片段不在1号或17号染色体上。

脊髓型肌萎缩

    脊髓型肌萎缩(SMA)至少有三种亚型,所有亚型的SMA都是由于选择性脊髓前角细胞损伤造成的,这些亚型都是隐性常染色体遗传。I型SMA又可称为Werdnig-Hoffman病(WHD)或更确切地说婴幼儿型SMA,通常会在孩子2岁前出现严重症状导致死亡。II型SMA,被称为早发型或中间型SMA或慢性Werdnig-Hoffman病,一般症状相对较轻,通常在生命初期的6到18个月会出现明显的症状。III型SMA,即Kugelberg-Welander病(KWD),它是种慢性的迟发性机体失调,一般病征不十分明显,通常在5到15岁时期出现症状。遗传学研究表明所有亚型的SMA有可能是由于5q13.1位染色体长臂上不同的基因缺陷导致的,这些基因包括运动神经元再生基因和神经元凋亡抑制蛋白基因(NAIP)。
II型和III型SMA在儿童中的发病率大约为40/1,000,000(人),人群总体发病率约12/1,000,000(人)。

肌萎缩性脊髓侧索硬化

    肌萎缩性脊髓侧索硬化(ALS)和SMA一样都是运动神经元疾病(MND)。在ALS中,高级和低级运动神经元往往迅速被破坏,导致肌肉强直痉挛或多处肌肉萎缩和无力。大多数ALS都是获得性的,且散在发病。大约1%左右的ALS具有家族倾向,通常是由21q12.1位染色体基因变异造成的,这种变异直接造成抗氧化酶-Cu/Zn超氧化物岐化酶(SODI)生成不正常。目前流行的理论认为散在发病的ALS病因包括由于细胞转运机制的缺陷或多种神经生长因子缺乏导致在大脑和脊髓谷氨酸盐活动过度。

    一般ALS好发于40到60岁之间的人,平均在58岁左右发作。世界范围内发病率约在5~7/1,000,000(人),这样的发病率使它成为世界上最常见的神经肌肉疾病。总体上,50%病人的存活率为2.5年。

临床问题举例与治疗范例

肌无力与运动的作用

    骨骼肌无力是NMD患者大多数临床问题的主要原因, 一些有良好对照的研究观察运动作为一种干预方法对NMD患者肌肉力量的影响,对于渐进性NMD患者,持续12周的中度(最大等长负荷的30%左右)抗阻训练可以使患者肌肉力量增加4%~20%,并没有明显不良反应。而在相同人群中,持续12周的高负荷(以最大负荷训练,持续负重12次)训练并没有显示出额外肌肉力量的增加,反而在某些病人中产生了过度劳累的现象。一份对比研究认为,CMT患者可以明显从力量训练中受益,然而该种训练却对NMD患者无任何好处或坏处。很显然,不同的神经病或肌病最有效的训练方式是不一样的,尽管这需要进一步的研究来证实。由于快速渐进性NMD或ALS患者肌肉持续的退变,过量运动导致肌体无力的风险是很大的,因此运动量制订时必须慎重,应以患者的感觉作为参照。

    肌张力蛋白缺乏的肌肉非常容易由于肌肉运动受到伤害。用随意跑步法对正常小鼠和mdx小鼠(一种遗传上基因与DMD同源的鼠科动物)进行了一项运动对骨骼肌影响的研究。与正常小鼠的相比,表现出明显的对运动的躲避行为,这可能是本能生存行为。随机鼠类“踏车”运动后,与对照组mdx小鼠肌肉对比,成年mdx小鼠的趾长伸肌(EDL)和比目鱼肌显示出明显的无力,并有组织化学信号表明会有进一步的损伤(见图一)。
图一:跑步运动3天后成年mdx小鼠股四头肌显微照片(尾静脉注射分子量10,000荧光右旋糖苷进行跟踪拍摄)。图中肌纤维内有明显的细胞内染色,意示胞膜损伤。胞核处有大量的纤维增殖(图中由密度较大的荧光点表示出)。

    由于肌肉的损伤和肌肉功能衰竭的风险,所有的NMD患者都不应进行过度的运动训练,参加训练的患者应当注意可能产生的“过劳损伤”现象,该类现象包括30分钟过度的训练中或训练后24~48小时内感觉肌肉无力而不是更有力,其他需警惕的征象有严重的肌肉抽筋,肢体沉重感以及持久的呼吸无力。

    尽管如此,一些温和的、低强度的有氧运动如散步、游泳或功率自行车训练对改善心血管功能、增加肌肉工作效率及抗疲劳是有益的。导致NMD的疲劳因素很多,部分是因为肌肉募集的减弱、制动以及制动造成的心肺功能减退的缘故。有氧运动不仅对改善机体功能有好处,而且对于抗抑郁、保持理想的体重、提高疼痛耐受都有帮助。

    运动可以引起NMD患者肌肉抽筋,可能是因为肌纤维膜的不稳定,运动也能在NMD患者身上产生类似于ALS患者产生肌肉痉挛的肌肉强直。巴氯芬可以有效地在脊髓水平抑制运动神经元,最初曾作为一种有效的治疗药物;苯并氧芴以及其他中枢性肌肉松弛药可以产生嗜睡和呼吸抑制副作用;丹曲洛林可通过削弱肌肉兴奋收缩耦联有效地降低肌张力,但是它同时也会有全身的肌肉无力,并因此被淘汰;胞膜稳定药物比如:tocainamide、mexilitine、苯妥英等也是有疗效的药物,特别是对于肌强直类的疾病。尽管有报道显示阿密替林有减轻MMD患者肌强直的疗效,但试验显示它对正常的或患有肌强直的小鼠的骨骼肌没有任何效果。缓慢(持续30秒左右),静态的肌肉伸展运动对于该类疾病也是有帮助的。
    
    由于临床常用以手工测定NMD患者来评价肌肉力量来似乎不太可靠,相比而言手控肌力测量仪或微型FET肌力测量装置测定时重复性更好,而且临床使用相当简单。包括等动力测试的定量方法尽管十分可靠的,但是它要求相当苛刻的仪器设备,通常不能在一般的诊所进行这样的测试。NMD患者可能会有相当不对称的肌肉无力现象发生,值得注意的例外是CMT,病人肌力不对称的局部需要考虑伴随性局部神经病症或其他病症的可能。

肢带挛缩及脊柱侧凸:伸展运动,支撑带和手术扮演的角色

    尽管关节挛缩或脊柱侧凸的发生率在报道中不一致,但是明显的关节挛缩或脊柱侧凸在DMD或II型SMA患者中的确很多见。关节挛缩和脊柱侧凸在其他NMD疾病中也可能发生,但不是主要的临床病征。但是所有NMD患者在进行复诊的时候都应该进行脊柱和主要关节检查。
图二:某面肩胛臂营养不良病人肩胛处组织,可见深部肩胛带肌肉萎缩及关节半脱位。

    挛缩的发生与四肢持久的固定姿位有直接的联系,通常是在病人依赖轮椅后才会发生。一些研究发现轮椅依赖或下肢承重能力的缺乏都能促进挛缩的发生。上肢挛缩可能发生在那些有局部近端萎缩、尤其在肩胛带肌有肌肉萎缩症的可活动的病人身上(见图二),这往往会由于关节半脱位而加重,肩部吊带对于关节具有支持的作用,但它不能防止挛缩或关节半脱位发生。温和的伸展运动或静态夹板可能延缓挛缩发生,但对此没有进行过深入研究。尽管骨科挛缩松解手术可使病人得到支持,并维持其一定的运动能力,但影响移动能力本质上的罪魁祸首好像还是肌肉无力,而不是关节挛缩。在一项随机试验中,Manzur和同事们研究发现,早期对DMD患者进行手术治疗挛缩是没有好处的,同时研究认为DMD患者中肌肉无力是造成活动能力受损的主要原因,而不是挛缩的形成,“轮椅依赖”和脊柱侧凸现象同时被发现与年龄有关但联系并非十分紧密。一些调查者注意到“轮椅依赖”出现的年龄与后发性的脊柱侧凸没有关系。Lord和同事们曾报道过DMD病人们“轮椅依赖”和脊柱侧凸出现先后有3.5年的差距。大多数情况下由此时间出现先后差别的假定而推论,移动能力的丧失和脊柱侧凸之间因果关系是十分令人可疑的,况且有很大一部分DMD患者和一些SMA患者在他们产生“轮椅依赖”之前就发生脊柱侧凸了。更可靠的可能性是“轮椅依赖”和脊柱侧凸与其它因素有关(例如年龄,青春期发育,躯干肌肉无力的增加或其他不可知因素等),因而产生了与病程一致的症状。

    DMD患者通常在13~15岁时发生脊柱侧凸,此时正好处于青春期发育阶段。然而,利用计算机X线断层摄影术可以表明DMD患者的脊柱有不对称生长的倾向,但很难探明脊柱旁肌肉力量不对称的临床原因。对有脊柱侧凸现象的NMD患者和没有脊柱侧凸现象的NMD患者的主干屈肌或伸肌力量进行的手工肌肉力量测试(MMT)表明两者没有显著的区别,尽管该测试方法无法测出肌肉不对称的力量大小。一些研究确认原发的或单纯的胸腰部弯曲比腰部弯曲寻常的多。脊髓支撑带没能显示出它对防止NMD中渐进性的脊柱侧凸出现有效。DMD和SMA患者需要在脊柱弯曲初期不大于25¡ã以及肺活量(VC)不比预期的50%小的时候,进行连续的X光摄像和及时的脊柱内固定或融合术。尽管渐进性神经肌肉脊柱侧凸会造成严重的姿位问题和骨骼肌问题,但是它并不会影响肺功能。可一旦如果患者本身已经合并呼吸问题那么并发症发生的可能明显增加。但如果在脊柱弯曲超过40¡ã的时候完成手术,成功的手术纠正和融合的可能性就小。

重建或维持机体运动的支具

    任何部位支具的目的都是为了改善病人的功能和稳定性。使用长腿支具可以延长移动能力持续的时间,而在假设此类支具可以延缓脊柱侧凸的发生的基础上,它更是被广泛地鼓励DMD患者使用,一些研究认为这种长腿支具维持移动能力几年的时间暗示着在一定年龄较慢的疾病发展和轻微的躯干肌肉无力。用长腿支具延长患者移动能力维持的时间和延缓DMD患者脊柱侧凸出现之间的关系都是没有直接因果关系的。由于DMD患者近端(臀部及膝部周围)和远端(足踝和足背部)的肌群都有无力,因此这种长腿支具或膝足踝支具矫正器(KAFO)还是有必要使用的。

    大多数CMT病人需要短腿支具或足踝矫型器(AFO)。这些器械必须使用质量较轻的材料定制,比如聚丙烯或炭素纤维脂都是适用的材料,安装后必须服贴以能提供良好的固定和防止压疮的出现。然而,安置在鞋子中的老式传统的垂直金属AFO非常笨重,并可能影响了患者的移动。如果患者存在远端肌群无力或足踝站立不稳的情况,那么支具必须高性能的,并从踝管前方始包绕足踝;而对有槌状趾畸形的弓形足应当使用弓形位于跖骨处的支具。 CMT患者罹患神经性关节炎(即Charcot关节炎)和皮肤溃疡的风险很高,因此每次临床就诊时都应该对他们的皮肤以及负重的关节进行仔细检查。

    其他NMD患者使用支撑带好处大小,这依赖于无力肌肉的分布、步态以及由于肌肉无力造成的关节不稳定等情况。在考虑为病人使用支具之前,医师必须明确病人是否愿意使用以及支具自身重量。如果不能确定支具是否有效,病人应该首先试用非定形模具,此时需要医师密切地监督评估。大多数病人在支具对他们的机体起作用之后需接受一短时程的理疗。

限制性的肺病

    限制性肺病(RLD)在NMD中十分常见因为NMD会导致病人横膈肌、胸壁及腹部肌肉力量减退。在DMD,SMA,MMD和ALS患者中,RLD尤其严重,这种情况病程早期患者就应被告之,这样做可以在病情恶化时作出正确的治疗决定。肺功能常规(PFT)包括用力肺活量(FVC)、最大吸气压和最大呼气压(MIP/MEP)应被密切监视。MIP可以反映病人横膈膜的力量以及肺通气能力,MEP则反映胸壁及腹部肌肉力量、咳嗽和清除肺内分泌物的能力。

    最终,大多数患有RLD的病人会发生肺换气不足,这直接导致血CO2浓度升高。使用脉冲式血氧计测量血氧饱和度可能是不够准确的,潮气末的CO2或动脉血气(ABG)分数应定时测量,这可视病人的临床状况而定。人体各系统全面检查有助于发现病人的各种临床问题,肺换气不足病人通常晚上有血碳酸过高、晨醒头痛、休息不足、噩梦连连及低质量睡眠等表现,这往往导致白天产生幻觉。不充分的呼吸导致的低氧血症也可能会发生,特别是当肺被慢性阻塞负担时该情况更容易发生。

    这种情况的非损伤性治疗方法包括安装胸甲或改,这样做可以机械性的增加胸壁负压以膨胀肺,就像在脊髓灰质炎病人身上使用铁肺一样。尽管作用是不错的,但是这些机械还是非常令人讨厌的而且难以忍受。通过口腔的间歇性正压通气(IPPV)可以避免了气管切开并且使患者的生活质量有所保证。Bimodal positive airway pressure (BiPAP)是最好的最初辅助通气设备,完全可以在家中实行而且应该作为NMD患者首选的通气辅助手段。BiPAP需要呼吸科医师参与,需要密封良好的口鼻面罩或进行适当的口鼻界面的矫正。这样在晚上睡眠的时候,NMD患者就能从呼吸辅助器受益。如果患者需要更好的通气,那么可以考虑气管造口手术。

    CMT患者产生呼吸衰竭的报道屡见不鲜,但是其病因仍不明。对CMT患者膈神经的电生理诊断和病理学研究确认膈神经与此有密切相关。一项研究显示CMT患者的膈神经反应时间比正常延长了近96%,但是明显PFT不正常和临床症状并不常见,而且与膈神经反应时间没有什么关系。尽管CMT中膈神经反应时间延长,但是它在预测呼吸衰竭机能不良产生方面没有什么意义。

    ALS及某些罕见亚型的SMA可能出现延髓麻痹或吞咽困难。吞咽困难的早期征兆包括声调变化(声音变嘶哑),吞咽液体时持续呛咳,这通常意味着呼吸微弱。此时应及早咨询言语治疗师以评估临床吞咽能力,调整食物的性状,食用稠厚的液体或小团块式的食物也许会有所帮助。而应用改良吞钡实验(MBS)则能很确切地检测呼吸问题并且可以确定什么样的食物病人能安全地吞咽。

    经皮内窥式胃造口术(PEG)管也许会被应用于吞咽困难病人获取营养,而如果需要,喉管切开术(使喉气管分离)更是比起气管造口术更具明显优势。在这种手术中,气管被外科分离,而一经皮的气管开口在其远端会形成,近端气管或完全缝合或与一边的食管缝合。该手术完全消除了呼吸减弱的可能性而且它不需要肺深部吸引。所造的气管口不需要额外的硬件(比如气管插管),而且病人仍可以在没有误吸的风险下进食,最可能的缺点就是由于术后空气不能通过声带而导致失声,因此该手术只有在病人有吞咽困难并构音困难或发音已经很含糊的情况下才使用。然而为了保存发音能力,气管切开术通常增加了误吸的危险,并且需要特殊的护理,然而并不能提供更好的通气。

心血管并发症

    DMD,BMD,MMD以及一些LGS亚型的ARMDC病症都可能导致心血管并发症。所有年龄的DMD和BMD患者发生心血管并发症的概率都很高(60%~80%)。DMD和BMD患者的心电图(ECG)及超声心动图异常和青春期前心脏病发病率高并没有什么联系。在DMD,BMD患者中可见肌张力蛋白位于蒲肯野纤维表面,由此可见变异的肌张力蛋白表达可能与心脏传导系统紊乱有关。

    不考虑ECG和超声心动图重要异常,大约只有30%的DMD患者有临床心血管并发症。心肌损伤的临床表现只在疾病晚期才出现,这可能是由于呼吸困难的出现和缺乏锻炼所造成的。在DMD患者,肺部高压也是心肺功能降低的一种表现。一些调查人员发现大约有40%DMD患者的死亡与充血性心力衰竭有关。

    BMD中,偶尔威胁生命的心脏疾病比骨骼肌病更严重。心脏的并发症的严重性有时是不与BMD相关的限制性肺病的严重程度成比例,有证据表明BMD会导致严重的心肌病,在对病人进行常规间隔的ECG和超声心动描记后可以充分的证明这点。对这些心肌病做进一步的检查是必要的。这种营养不良性心肌病的渐进累积性和心脏多年不停运转及工作期限是相一致的,而这种性质常导致损伤的心脏发生心力衰竭,为此NMD的病人们往往成为心脏移植的合适候选人。BMD导致心力衰竭的患者心脏移植成功的报道日见增多,而且他们术后的心功能仍然不错。

    有大量的报道认为肌强直性肌营养不良会导致超声心动图异常,大约33%的NC-MMD病例显示第一AV波段阻滞,17%显示描记图垂直轴背离,还有5%显示房室束阻滞,另有极少的显示心脏完全阻滞,这需要安装心脏起搏器解决。尽管很少病例显示有心肌症的临床表现和症状,但相关的猝死却在相关的年轻NC-MMD患者中发生,而且还发现希氏束阻滞发生。任何MMD患者若有呼吸困难、胸痛或相关心脏症状都应该接受全面的心脏功能评估,包括希氏束检查。

    LGS病人中的心血管并发症只是最近才被认识。和BMD一样,LGS中心脏受累的临床表现可能早于骨骼肌病。大约22%的ARMDC患者的心电图显示其左心室肥大,而DMD中常相伴出现代偿间歇性心动过速的左心室运动功能减退,在ARMDC中并不常见,而且干预是很少被许可的。

营养治疗

    对于大多数NMD患者而言,失去独立移动能力过程中及之后都有向肥胖过渡的倾向。的确NMD患者中肥胖是常见,尤其在DMD病人中肥胖率大约到达54%。先前研究显示肥胖和患者力量减弱、轮椅依赖出现年龄、机体状态、锻炼执行情况、心肺功能、心电图异常可能性或死亡年龄等并不相关联。然而体重控制对于NMD病人来说有其首位的理由,特别有利于进行体位转移与皮肤护理。

    DMD,ALS和SMA后期营养失调很可能成为最主要的问题。营养平衡对于并发限制性肺病的患者来说更加是问题,因为他们呼吸的负担相当重,而呼吸是否顺畅直接影响了卡路里的摄取, 自己摄食在NMD后期几乎是不可能的。DMD患者这时候有可能会出现上消化道机能紊乱之类的症状,使摄食更加困难。对于所有并发限制性肺病(用力呼气量<原先的50%)的NMD患者都应给予关于能量摄入及能量许可量方面的营养咨询。经皮内窥式胃造口术管的安置使营养摄取更加容易——即使是病人必须可以吞咽——这是因为这样使吞咽大量的卡路里和流体食物更加迅速且简单,同时使病人们确信他们仍然可以充满乐趣地从口进食。

社会心理学及职业心理注意事项

    大多数NMD患者的智力水平皆属正常。当然,大约有30%~50%患者的智力会有轻度的临床受损。虽然如此,大量的NMD患者表现出在明尼苏达多重人格测试(MMPI)中关于疑病、抑郁、歇斯底里项目测量得分很高。在一项研究中,这些病理的情绪症状与失业相关,而移动能力丧失或手臂功能退化与失业并不相关。总体上,NMD患者的就业率比正常人低很多。除此以外,在NMD患者中还发现高学历与高就业机会有明显的关系,同时在就业机会更多的人群中发现有良好的自尊。这意味着NMD患者拥有良好的人格对其在社会适应力及就业机会的获取有很大的影响,这种影响甚至可以和机体功能良好一样重要。受过良好的教育对于工作的获取很重要,而更应该强调自尊对NMD患者的重要性。

    NMD病人应该被安排到心理支持治疗小组。治疗小组应当是一个强大的后盾,不仅要为病人提供心理上的支持,还要为他们解决实际问题,提供治疗器械的循环利用,比如医院床位的循环利用。

    ALS和DMD后期的患者很容易对治疗产生沮丧心理, 良好的家庭, 社会及宗教支持对此都有帮助。抗抑郁药品可以抵抗不良情绪,增加食欲,促进睡眠。反副交感神经生理作用的抗抑郁药物会使ALS患者口干舌燥并减少唾液分泌。因此需要精神科大夫或临床心理学大夫协助使用药物。配偶或其他亲人,朋友的失落情绪最好不要忽视,而家庭的安慰鼓励对病人是很有用的。

辅助治疗器械
  
    有许多有用的辅助器械可以改善生活质量,包括手动式的淋浴头,浴盆凳,可供扶手的把手,抬升的马桶座圈,医用病床,洗脸台座椅,ADL辅助工具(如穿袜器,抓手等),可供轮椅通过的斜坡等。轮椅必须很合身(通常由职业治疗师定制)并且最好有合适的腰部衬靠以及良好的缓冲设施以避免压力造成的机体溃疡。

    草率地给予病人使用轮椅的处方通常导致病人使用标准的手动轮椅,这并不符合病人的需要。尽管电动轮椅十分昂贵,但是它被证明是可以延长病人独立运动能力的,而且能有效地改善病人生活质量。

    应该在家里使用能良好减压垫(如气垫或泡沫垫),同时采用泡沫楔使身体维持在较好的体位, 这可以缓解机体溃疡或挛缩的发生。视肌肉退化的程度可以使用圈式步行器或四点杖都会有所帮助。颈屈肌和颈伸肌严重退化会导致“垂头”并伴随颈部疼痛或紧张,可以通过一种颈套(费城套)或弗里曼领来纠正。语言辅助设备包括字母表和词汇表, 或对于构音困难的ALS患者可使用语音合成器。专业的治疗师可以详细说明何种辅助器械适用于不同的病人。

未来探索的领域

    探索NMD分子基础的大量进展提高了诊断NMD的准确度,而且为开展新的治疗干预手段提供基础。目前有十分有发展前途的基因插入或DNA修复等治疗方法,这些方法已经影响了一些产前检测手段,而且有希望有朝一日可用以逆转甚至治愈NMD。

    还有一些重要的药理学进展也完成了。Riluzole是一种神经保护药物可以有效抑制脊髓中glutaminergic的神经传递。这是第一种被食品及药物管理局(FDA)批准的治疗ALS的药物。尽管它对于改善ALS病人的生活质量仅仅只有一些效用,但虽然如此它已经是一个不小的进步了。多种神经营养生长因子用于治疗NMD也非常有前途,一些开始对心室内传导系统进行试用了。

    尽管FDA没有批准强的松进入临床使用,但是每日给予4到8岁的DMD患孩每千克体重1毫克强的松,表明强的松虽然有包括体重增加,骨质疏松,情绪不稳定之类的副作用,但是它的确能延长病人运动功能,这至少证明了强的松可用于DMD治疗。在可靠的机体功能评估工具使用方面的进展使判断试验性治疗方案的效果简单化。由布鲁克和同事们制订的时控运动能力评估项目是一个可用在日常临床工作中的简单量表。

    生物医学工程和计算机科学的重要进展给NMD患者提供了更好的、功能更齐备的器械,也给病人们提供了更好的改善生活质量的策略。不断地改善NMD治疗方案,同时也改变了病人们的期望值。许多严重NMD患者如今可以养育子女,并有望过上更高质量的生活。综合康复治疗方案完全可以满足NMD患者的期望。

表二:时控运动能力评估项目。使用秒表控制时间以测试运动能力,若120秒内无法完成规定动作即视为机体失能

1. 从仰卧位站起
2. 上4级标准高度的楼梯(开始和结束时可借助手臂侧靠站立)。
3. 走动或跑动30英尺(在安全前提下,越快越好)。
4. 从坐位站起成立位(椅子的高度需使受试者足部着地)。
5. 推动轮椅前进30英尺。
6. 穿T-恤(坐在椅子上进行——参见“指示”)。
7. 使用安全尖刀从纸上裁剪出一3" x 3"见方预先标记的区域(纸边无须非常整齐)。

缩写词术语表

ADLO Autosomal dominant late onset muscular dystrophy;迟发型显性常染色体型肌营养不良
AFO Ankle-foot orthosis;足踝矫正器
ALS Amyotrophic lateral sclerosis;肌萎缩性脊髓侧索硬化
ARMDC Autosomal recessive muscular dystrophy of childhood;儿童隐性常染色体肌营养不良
BMD Becker muscular dystrophy;贝克型肌营养不良
C-MMD Congenital myotonic muscular dystrophy;先天肌强直性营养不良
CMT Charcot-Marie-Tooth syndromes;Charcot-Marie-Tooth 综合征
DMD Duchenne muscular dystrophy;杜兴肌营养不良
FSHD Facioscapulohumeral dystrophy;面肩肱型肌营养不良
HMSN Hereditary motor and sensory neuropathy;遗传性运动感官神经病
HMSN Ⅰ Hereditary motor and sensory neuropathy(hypertrophic nerve);遗传性神经营养过剩型运动感官神经病
HMSN Ⅱ Hereditary motor and sensory neuropathy(neural form);遗传性神经元型运动感官神经病
HMSN Ⅲ Hereditary motor and sensory neuropathy(congenital hypomyelinating neuropathy);遗传性先天髓鞘缺失型运动感官神经病
KAFO Knee-ankle foot orthosis;膝足踝矫正器
LGS Limb girdle syndrome;肢带综合征
MDA Muscular Dystrophy Association;肌营养不良症联合会
MMD Myotonic muscular dystrophy;肌强直性营养不良
MMT Manual muscle testing;人体肌肉力量测试
NC-MMD Noncongenital myotonic muscular dystrophy;后天肌强直性营养不良
NMD Neuromuscular disease;神经肌肉疾病
PF Pelvifemoral muscular dystrophy;骨盆股骨型肌营养不良
RLD Restrictive lung disease;限制性肺病
SMA Spinal muscular atrophy;脊髓型肌萎缩
SMA Ⅱ Early onset or chronic Werdnig-Hoffman disease;早发性SMA或慢性Werdnig-Hoffman病
SMA Ⅲ Kugelberg-Welander disease;Kugelberg-Welander病
VC Vital capacity;肺活量

 

 

 

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